【摘要】

 

“超醫保不賠”條款是機動車商業第三者責任保險合同糾紛中保險人與被保險人爭議較大的問題之一。“超醫保不賠”條款是機動車商業第三者責任保險合同中保險人制定的限制責任性質的格式條款，應依《保險法》第17條的規定向投保人做出足以引起注意的提示和履行明確說明義務。如果保險人對“超醫保不賠”條款履行了提示及明確說明義務，則該條款對保險人和被保險人具有約束力，保險人有權對超過國家基本醫療保險標準的醫療費用拒絕理賠。如果保險人沒有履行提示及明確說明義務，則保險人不能依據“超醫保不賠”條款拒絕賠償被保險人對第三人傷害產生的非醫保醫療費用，但并不因此可直接得出保險人對被保險人賠付給傷者的所有醫療費用全部理賠的結論，還需要審查是否涉及不計免賠等其他有效免責條款所約定的責任免除情況。

 

一、觀點之爭：“超醫保不賠”條款法律效力認定的困惑

 

(一)問題的提出

 

對“超醫保不賠”條款的爭議，是一個在機動車商業第三者責任保險(以下簡稱“三者險”)理賠糾紛案件中多發并訟爭較為激烈的問題，也是保險消費者投訴的熱點。所謂的“超醫保不賠”條款，是指在三者險中的一條理賠條款，該條款內容為：“保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”。值得注意的是，該條款常設置于保險合同的“理賠處理”章節，并沒有放置于“除外或免責條款”章節中。

 

當被保險人因交通事故向受害人支付醫療費用后要求保險公司理賠時，保險公司則以三者險賠付條款中的“國家基本醫療保險標準”為由只同意在醫保范圍內理賠，認為在被保險人賠付給傷者醫藥費用中，醫保部分可以得到理賠，分類自負和自費部分不能得到理賠，進口用藥和器材當然不能理賠。而投保人和被保險人往往不能接受保險公司的上述觀點和理由，認為保險公司存在合同欺詐、未盡提示說明義務，則該條款無效。

 

保險公司拒絕對超過“國家基本醫療保險標準”的醫療費用進行賠償是否具有法律、合同的依據？這就涉及到對“超醫保不賠”條款如何進行法律效力的認定。

 

(二)觀點爭鳴

 

由于法律界對該類條款的性質和效力尚未形成共識，造成在審理該類型案件中存在執法思路和裁判尺度的不確定和不統一等問題。對于該類條款如何認定，審判實踐中至少存在三種觀點：一種觀點認為，三者險中關于國家基本醫療保險理賠范圍的約定僅是對理賠范圍進行了界定，未免除保險人的責任，該類條款有效。保險人若已在保單上提醒投保人閱讀，已盡提示、告知義務，因此有權對超出基本醫保范圍的醫療費用不予理賠。另一種觀點認為，該類條款效力的認定應按照《保險法》第17條的規定進行審查，若保險合同雙方當事人無爭議則該類條款有效，有爭議須審查保險人是否履行了提示及明確說明的法定義務,無提示或說明則該類條款不生效，法律后果是保險人應在保險金額范圍內賠付全部醫療費用。第三種觀點認為，需要考慮個案實際情況酌定，即便該條款認定為無效，從公平合理角度考慮，也不宜全部賠付，而是對分類自負和自費部分醫療費用在適當打折的基礎上進行賠付。

 

上述觀點可以歸納為兩類：絕對有效論和附條件生效論。絕對有效論將“超醫保不賠”條款定性為一般、普通條款，保險人無須履行明確說明義務。附條件生效論以“超醫保不賠”條款定性為免責、限責條款作為立論基礎，須審查保險人是否盡到提示及明確說明義務，在此基礎上若認定為條款無效，在理賠金額上又有全部賠付和部分賠付兩種觀點。

 

從司法實踐的各種觀點來看，“超醫保不賠”條款的裁斷關鍵在于三個方面：一是如何定性，即該類條款的法律性質是一般普通條款抑或免責、限責條款？二是是否生效，即該類條款是否以保險人履行提示及明確說明義務為生效要件？三是裁量尺度，即如何裁量才能對保險人與被保險人的利益分配進行最優化配置？

 

二、屬性辨析：“超醫保不賠”條款的法律定性

 

(一)免責(限責)條款的界定

 

所謂免責(限責)條款，源于合同法第39條以及最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋(二)》中關于提供格式條款一方“免除或限制其責任”的表述。在保險法的語境下，《保險法》第17條將免責(限責)條款概括地表述為“保險合同中免除保險人責任的條款。理論和實務界對免責(限責)條款大致有三種理解：一種理解認為凡是保險人限制自身承保風險與賠償責任范圍、賠償限額的都屬于免責條款；另一種理解認為免責條款通常僅指在保險條款中以“責任免除”或“免責條款”名義出現的條款；第三種理解認為，免責條款是指保險合同中載明的保險人不負責賠償或者給付保險金責任的條款。該類條款不僅指保險合同中“責任免除”中的條款，還包括散落于各章節的限制責任或免除責任的條款。1

筆者認為，第一種理解過于寬泛，依其觀點，保險金額、保險期限、免賠額(率)等都將納入免責條款，明顯擴大了免責條款的適用范圍，與《合同法》及《保險法》規制格式免責條款的立法旨意不符。第二種理解又過于機械地限縮了免責條款的適用范圍，對未列入“責任免除”、“除外責任”章節但確有免除或限制保險人責任的格式條款缺乏應有的關切。第三種觀點較為折中，在保守與激進之間有所平衡，也客觀反映了在保險糾紛中免責條款爭議的多發、易發情形，可以代表目前司法實踐中的多數觀點。

 

對于何謂“免責條款”，難以下一個周全而準確的定義。我們可以從法律對免責條款效力規制的立法旨意以及保險實務中免責條款的設定原因來識別和界定免責條款的“蹤跡”，以此作為區分一般條款與免責條款的標準：一是法定免責條款，該類條款源于《保險法》及其他相關法律法規的明文規定，例如《保險法》第16條、第21條、第27條等規定；二是約定免責條款，主要包括與承保風險相違背可免責、基于被保險人故意或重大過失行為而免責、與其他險種相區分而免責、保險人限制自身風險考慮而限免責等。

 

(二)“超醫保不賠”條款法律性質的解析

 

在司法實踐中，對“超醫保不賠”條款的認定有跡可尋。在黃向東與中國平安財產保險股份有限公司責任保險合同糾紛案中2，一審法院認為：“凡在內容上具有免除保險公司責任或排除投保人合法權利的含義及作用的條款或約定，都屬于責任免除條款范疇。系爭“超醫保不賠”條款雖未明確列于責任免除章節，但從其文義及作用來看，對保險公司在賠償限額內的責任又進行了限定，即保險公司對國家基本醫療保險標準以外的醫療費用不予賠付，該條款應當屬于限制保險公司賠償責任的責任免除條款范疇，……”該案二審法院對此問題進一步認為：“系爭合同條款為保險公司擬定的涉及醫療費用賠付標準的格式條款。該格式條款免除了上訴人作為保險公司承擔的非國家基本醫療保險范圍醫療費的賠付義務，限制了被保險人可獲得理賠的醫療費用范圍，應認定為部分免除保險公司責任的條款。” 尤其值得注意的是，在極具權威性的最高人民法院公報刊載的一起保險合同糾紛案中，審理法院將“醫保外用藥不予理賠條款”即本文所討論的“超醫保不賠”條款同樣認定為部分免除保險人責任的條款。3可見，認定“超醫保不賠”條款系免責條款已成司法趨勢。

 

保險人認為“超醫保不賠”條款的含義為“醫保部分賠、分類自負和自費部分不賠”，這是對保險人在三者險中保險責任范圍的實質性限定，應當屬于免責條款。該條款形式上以“國家基本醫療保險標準”作為向被保險人理賠因道交事故賠償傷者救治費用的標準，實則以劃定醫療賠付標準的方式再次限定了被保險人對傷者在三者險范圍內的賠付金額。之所以說是“再次”，因為三者險已經根據保險金額的約定限定了承擔賠償責任的上限，其又通過“國家基本醫療保險標準”限定傷者用藥范圍、規格和價格水平，意在防范過度用藥的道德風險以及減輕理賠成本。因此，該“超醫保不賠”條款屬于保險人在格式合同中約定的對屬于承保風險范圍內發生的保險事故免除或限制自身賠償責任的條款，即可定性為《保險法》意義上的免責條款。

 

三、效力之源：“超醫保不賠”條款的提示及明確說明

 

(一)提示及明確說明義務的法律意義

 

《保險法》第17條第2款規定：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。該法條就免責條款賦予保險人兩個層面的義務要求：第一個層面是“提示注意”，即“醒示義務”，其立法旨意在于保障投保人、被保險人的信息知情權，對免責條款能夠引起應有的注意和感知；第二個層面是“明確說明”，即“醒意義務”，蓋因保險契約中之免責條款大都專業性極強，具有特定的內涵和外延，非經明確解說，或致投保人或被保險人忽略免責條款，或雖有注意亦因知識之短缺而難以準確領會其意。4

 

免責條款的提示及明確說明義務作為保險人的法定義務，主要源于保險法理論上的兩個基本原則：一是最大誠信原則。在這一原則的引領下，保險人與投保人在提供締約信息方面需分別承擔能夠體現出保險合同性質要求的、出自內在最大善意特征的說明和告知義務。明確說明義務就是這一理論在保險人免責領域延展適用的必然邏輯。5二是保護投保人和被保險人利益原則。保險合同的格式化和附和性特點，體現了保險人為追求自身利益最大化并盡可能的降低風險的經營原則，這就容易造成交易雙方的契約地位失衡，保險人相對而言處于優勢締約地位。此外，由于保險產品種類繁多、設計復雜、專業性強，保險條款中包含大量的保險專業術語，從保險業的實際情況看，對產品進行失實宣傳和介紹、片面夸大新型產品收益、回避說明免責條款、引誘客戶購買不適合的產品等“銷售誤導”現象已成為保險業痼疾之一。6因此，課以保險人提示及明確說明義務為手段，目的是矯正保險合同締約過程中雙方當事人之間的信息不對稱，實現保險締約公平。

 

(二)“超醫保不賠”條款的提示及明確說明標準

 

超醫保范圍不賠的保險條款，實際上部分免除了保險人的賠付責任，屬于保險人制定的限制責任性質的格式條款，應依《保險法》第17條的規定向投保人作出足以引起注意的提示和履行明確說明義務。筆者認為，保險合同是最大誠信合同，保險公司在保險合同的締約地位中處于優勢，明確保險公司對免責條款的提示和說明義務的認定標準，有利于在保護投保人合法權益的同時規范保險公司的保險營銷行為，但過于苛刻的認定標準則無疑會人為地破壞保險合同的交易慣例和規則，增大保險合同的締約成本，不僅不利于保護投保人的合法權益，規范保險公司的保險行為，反而會導致不可預知的道德風險以及對保險行業的健康穩定發展造成負面影響。

 

關于“提示”的標準。應當以醒目的方式提示投保人進行閱讀，形式包括兩步，缺一不可：一是應在投保單、保險單的“注意事項”或“投保須知”部分，以加大、加黑字體或彩色字體提醒投保人仔細閱讀保險條款及其中的免責條款；二是將保險條款中的“超醫保不賠”條款以加大、加黑的字體印刷或采用不同的顏色與一般條款相區別。此外，筆者還認為，針對某些特殊的投保人、被保險人適用特殊的提示注意方法。如老、弱、病、殘或文盲、半文盲的投保人或被保險人，保險人必須明確向這些特殊的群體采取特別提示注意義務，與對于通常人采用的提示注意義務程度相區別，以利他們完全理解該條款。

 

關于明確說明的標準。《保險法》第17條并未對保險人履行提示及明確說明義務的標準作出規定。最高人民法院研究室《關于對〈保險法〉第17條規定的“明確說明”應如何理解的答復》中稱：“這里規定的‘明確說明’，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。”而在最高人民法院民四庭編寫的《涉外商事海事審判實務問題解答(一)》中就海上保險合同所持的觀點則是，“保險人在其向被保險人提供的保險單中聲明的保險條款和免除責任條款，一經投保人簽字確認，視為保險人履行特別告知義務。7由此來看，明確說明的履行標準尚未形成一致性意見，這在一定程度上也造成各地法院在這一問題上的適法不統一現象。盡管如此，北京、江蘇、浙江、廣東、重慶等地高院相繼出臺了涉及保險條款明確說明義務履行標準的執法意見。例如某地高院認為，投保人對保險人已履行了明確說明義務簽字或者蓋章認可的，應當認定保險人履行了明確說明義務；另有高院認為，投保人或被保險人以書面明示知悉條款內容的，應認定保險人履行了責任免除條款的說明義務。8

 

筆者結合各地法院在該問題上的審判實踐以及執法統一上的有益探索，對明確說明義務的履行現實狀況、改善的可操作性以及平衡保險締約雙方合法利益進行綜合考量，認為明確說明的標準應當從形式和實質兩個層面予以界定。在形式標準層面，投保人或被保險人在相關保險合同文書上對保險人以口頭或書面形式履行了免責條款明確說明義務或已知悉免責條款的含義、內容以及法律后果予以簽字或蓋章認可的，即應當認定保險人履行了明確說明義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。在實質標準層面，應確立“一般普通人標準”，即保險人對免責條款的說明程度應以通俗易懂的方式讓一般普通人能夠理解說明的內容，對國家基本醫療保險標準的性質、醫保自負部分、非醫保用藥、自費部分是否納入理賠范圍進行明確解釋說明。對于“國家基本醫療保險標準”，建議將其列為專業術語范疇，在條款附則部分應清晰解釋界定“國家基本醫療保險標準”的性質、內容，醫保和非醫保用藥在理賠上的區別。從舉證責任角度講，保險人對是否履行了明確說明義務應負舉證責任。

 

四、裁量之度：“超醫保不賠”條款的司法矯正

 

(一)“超醫保不賠”條款有效的司法處理

 

如果保險人對“超醫保不賠”條款履行了提示及明確說明義務，該條款不生效力的法律障礙得以排除，則該條款對保險人和被保險人具有約束力。在這種情況下，保險人有權對超過國家基本醫療保險標準的醫療費用拒絕理賠。值得注意的是，對于國家基本醫療保險標準的范圍，一些保險公司認識上有偏差。例如，有保險公司認為“屬于基本醫療保險范圍的治療項目所發生的費用中，若基本醫療保險設定了支付最高限額，則超過該限額的費用不屬于醫療保險范圍，有權不予理賠”；還有保險公司認為“醫藥費分類自負部分不屬于國家基本醫療保險范圍，對分類自負醫療費用不予理賠。”結合我國基本醫療保險制度的運行實際，司法實踐對上述問題都已有了較為明確的態度，即對基本醫療保險標準范圍，系針對特定的治療項目而言，包括藥物、醫療材料或醫療項目等，不應理解為該特定治療項目所發生費用中，部分金額屬于醫保范圍可予理賠，而其余部分被排除在醫保范圍之外。9至于醫藥費的分類自負部分，所謂分類自負，是指基本醫療保險支付部分費用(簡稱分類自付)項目中，先有參保人員個人按規定比例或差額進行現金自付的費用。該費用系國家基本醫療保險制度在實施過程中對醫藥費負擔比例的具體規定，不屬于自費性質，并未超出國家基本醫療保險范圍。

 

(二)“超醫保不賠”條款不生效力的司法處理

 

“超醫保不賠”條款不生效的法律后果是保險人不能據此拒絕賠償被保險人對第三人傷害產生的非醫保醫療費用。但并不因此可直接得出保險人對被保險人賠付給傷者的所有醫療費用全部理賠的結論，還需要審查是否涉及不計免賠等其他有效免責條款所約定的責任免除情況。除此之外，筆者認為，需要從防范保險道德風險和保險消費者權益保護這兩個角度行使自由裁量權，綜合考慮和認定醫療費用的理賠范圍。

 

在防范保險道德風險方面，對于保險人經常抗辯的惡意用藥、濫用藥物及過度醫療等事由要作必要的司法審查。目的在于防范惡意騙保等不當行為所產生的道德風險，促進節約社會資源、引導被保險人積極減損、公平合理地分擔風險。當然，在惡意用藥、濫用藥物和過度醫療的評判標準上，既涉及醫療專業技術問題，也涉及對被保險人和傷者主觀過錯認定問題。值得一提的是，急救以及事后恢復性醫治中超醫保用藥、自費用藥、采用進口藥物和器材等行為，并不能當然得出惡意用藥、濫用藥物和過度醫療的結論，如果使用了醫保范圍外的藥品和治療方式，而醫保范圍中有同種類或同功能的藥品和診療方法，則應按照醫保范圍的價格標準予以賠付。因此，須結合具體案件中傷者的救治經過、醫院診療記錄等事實材料加以綜合分析和認定，不能“一刀切”。而保險公司應對惡意用藥、濫用藥物和過度醫療的抗辯理由承擔舉證責任。

 

在保險消費者權益保護方面，筆者認為超醫保用藥需考察其現實合理性。其一，交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準的內容相對于醫療技術的發展均相對滯后，一些新藥不一定納入醫保用藥范圍，一些治療必需藥品不屬醫保用藥范圍，第三人在因保險事故而受傷就醫時，如果沒有專業人員的指導，即便在主觀上愿意，客觀上也很難僅在醫保標準范圍內用藥。其二，治療疾病需用何種藥物、采用何種治療方法，是由醫生根據傷者病情決定，非傷者及被保險人所能控制。因此，如果醫療機構在傷者治療中確需使用超出醫保范圍的藥品而不用，明顯不利于傷者的治療，違反以人為本、救死扶傷的理念，也有違被保險人對保險理賠的合理期待。