判斷醫療人員存在過錯與否的標準，是其在醫療過程中是否達到了應當達到的注意程度。醫療行為的特殊性，使醫務人員在醫療活動中應該具有高度的注意義務，對患者應盡到最善良的謹慎和關心，從而避免患者受到不應有的危險和損害。醫務人員在進行醫療行為時對任一環節的醫療行為未盡高度的注意義務，致使患者受到損害，都應當對其行為產生的損害后果承擔相應的責任。即使醫學會作出的醫療事故技術鑒定書認為患者的死亡不屬于醫療事故，醫療行為與患者的死亡之間不存在直接的因果關系，但是由于醫務人員在醫療過程中存在術前準備不足、術后未及時轉送上級醫院治療等醫療過失行為，根據相當的因果關系法則，醫院方也應當對患者的死亡承擔一定比例的責任。

 

患者高某，于2010年5月6日因"外傷后右髖部疼痛、活動受限一小時"到被告醫院就診。患者有糖尿病、高血壓等病史。5月11日高某在該醫院進行手術，術中患者高某發生醫療意外，病情發展迅猛，但手術依舊正常完成。 5月13日患者出現多器官功能衰竭，并轉入另外一所醫院救治，5月19日患者死亡。事后，患者家屬（本案四原告）經過咨詢醫療專家得知，被告存在術后搶救不及時，措施不到位等行為。故訴至法院要求被告承擔損害賠償責任。訴訟中，被告申請對高某的死亡與被告的醫療行為是否構成醫療事故進行鑒定。江蘇省醫學會作出的鑒定結論認為患者的死亡與醫院的醫療行為之間無直接的因果關系，本病例不屬于醫療事故。但醫方在對該患者的整個診療過程中存在術前準備不充分、術中對癥處理欠妥、術后重視不夠、醫療文書書寫不規范等行為。被告淮陰某醫院抗辯稱鑒定結論已經表明該起事故不構成醫療事故，患者死亡與醫療行為之間不存在直接的因果關系，因此，醫院方不應當對患者的死亡承擔損害賠償責任。

 

一審法院經審理認為，被告對患者高某行右股骨切開復位內固定術，本是一起普通的外科手術，但最后導致高某死亡，雖然高某在術中發生醫療意外，且病情發展迅猛，但是被告如果在術前準備充分，嚴格按照規定禁食，術中患者病情發生變化時，正確有效地救治，及時轉上級醫院診治，盡可能避免損害后果的進一步擴大，患者獲救的幾率可能大些，但由于被告的過失，使患者失去了本來應有的機會。雖然該病例經鑒定不構成醫療事故，但被告存在多處不足，應對患者的死亡后果承擔一定的責任。判決：被告承擔四原告因高某死亡而產生的各項損失的40%。

 

宣判后，被告不服一審判決，提起上訴。訴稱，鑒定結論認為本案不屬于醫療事故。按照法律規定，不構成醫療事故，可以認為患者死亡與上訴人的醫療行為之間不存在因果關系。且上訴人并無醫療過錯，故不應承擔賠償責任。請求二審依法改判。

 

二審法院經審理認為，本案的爭議焦點是上訴人的醫療行為與本案患者死亡之間有無因果關系，上訴人應否承擔賠償責任。根據江蘇省醫學會醫療事故技術鑒定書，其中明確指出被告在整個診療過程中存在多處不足，雖然該不足與患者死亡之間不具有直接的因果關系，但如被告能夠盡到審慎注意義務，更加認真負責、正確有效地救治，可能增加患者獲救的機會，避免出現患者的死亡后果。由于被告在診療過程中的過失行為與患者最終不治身亡存在一定的聯系，該過失行為已構成醫療過錯，故原審判令其對于因高某死亡而產生的各項損失承擔40%的次要責任，并無不當。據此，判決：駁回上訴，維持原判。

 

一、對本案的不同觀點。

 

本案在醫療事故侵權責任糾紛中有一定的典型性和特殊性。江蘇省醫學會對該病例的鑒定結論已經表明患者的死亡與醫院的醫療行為之間不存在直接的因果關系，該病例不屬于醫療事故，但認為醫院方也存在一定的過失行為。在醫療損害責任糾紛中，由于醫療行為具有高度的專業性，一般而言，對醫療事故進行司法鑒定，法官依據鑒定結論中載明的醫療事故等級等因素確定責任比例與賠償數額。本案在審理中對于醫院的醫療行為與患者死亡之間有無因果關系，醫院方應否承擔賠償責任形成了兩種不同的觀點。

 

第一種觀點認為，醫院方不應當承擔損害賠償責任。理由是本案事故發生后，經過江蘇省醫學會的技術監督，鑒定結論已經表明該病例不屬于醫療事故，患者的死亡與醫療行為之間無直接的因果關系。盡管醫院方也存在一定的醫療過失行為，但是這些過失行為并不足以導致患者的死亡，且患者本身年老多病，在醫療過程中因自身身體原因出現意外導致病情的加重。因此，要求醫院方承擔損害賠償責任于法無據。

 

第二種觀點認為，醫院方應當承擔一定比例的損害賠償責任。本案中醫院方的醫療行為盡管并不構成醫療事故，但是由于其行為本身存在術前準備不足、術后搶救不及時、醫療文書書寫不規范等行為，因此醫院本身也存在一定的過失，此種過失行為也會對患者的利益產生一定的損害并且減少了患者治愈的可能性，因此患者的死亡與醫院的醫療行為之間也存在相當的因果關系。醫院方應當對患者的死亡承擔一定比例的責任。

 

筆者贊同第二種觀點。此兩種觀點的區別實質是對于醫療損害責任中醫院方的過錯及侵權法上因果關系的理解。盡管本案中醫學會作出的司法鑒定已經明確表示醫院方的醫療行為與患者的死亡之間無直接的因果關系。但是并不代表醫院方對于患者的死亡不負賠償責任。法院在對醫院方進行過錯認定時，并非基于一般注意義務的標準，而是認定由于醫療行為的特殊性，應以高度的注意義務來衡量醫院方的行為是否有過錯。同時，依據相當因果關系理論，醫院方的醫療過失行為也構成了患者死亡的原因。同時該原因畢竟不是患者死亡的直接原因，因此，判決醫院方承擔次要責任。本案的判決對于相當因果關系理論在我國侵權責任法中的應用有一定的借鑒意義。

 

二、醫療侵權的過錯問題

 

醫療侵權的過錯表現為醫療機構在醫療行為中的過失。醫療過失其實質上 是一種業務過失。是指醫療機構在醫療活動中，醫務人員未能夠按照當時的醫療水平通常應當提供的醫療服務合同，或者給與按照醫療良知、醫療倫理應當給與的誠信、合理的醫療服務，沒有盡到高度注意義務。與一般侵權行為所負的注意義務不同，由于醫療機構的行業特殊性，醫療行為所負的是高度注意義務。高度注意義務是專家在執業活動中必須盡到的行業義務，此種義務的來源在于專家具有高度的專業知識或專業技能，且專家的執行活動通常涉及的都是他人的重大人身、經濟利益，這就需要對其利益予以更嚴格的保護。在評判的標準上，通說認為醫療過失行為違反高度注意義務的標準是當時的醫療水平或者違反醫療良知、醫療倫理。就本案例而言，醫院方在醫療行為中存在的不規范盡管并不足以造成患者的死亡，但是顯然已經違反了當時的醫療行業對于醫療水準和醫療規范的要求。因此，應當認定其行為存在過錯。

 

三、醫療損害責任中的因果關系認定

 

本案中爭議較大的是醫院方的醫療行為與患者的死亡之間是否具有因果關系。大陸法系民法通說認為，因果關系是侵權責任的構成要件，要證明侵權責任的成立，必須證明損害事實和違法行為之間存在因果關系，但是我國《侵權責任法》中沒有任何關于因果關系的條文。這一方面是因為因果關系理論本身的復雜性，難以通過有限的幾個條款將其表述清楚，并作為斷案的標準。另一方面也是因為因果關系并非是由立法所創設或擬制的，事物間引起和被引起的關系即哲學上的因果律是普遍存在的，此種事物之間的普遍聯系，并不需要用立法的形式加以明確。因此，在司法上，對于侵權行為是否存在因果關系的判斷，只能由法官根據個案的事實結合因果關系理論加以判斷。

 

然而，與哲學上的因果關系不同的是，侵權法上的因果關系包括事實上的因果關系和法律上的因果關系。事實上的因果關系是指從純粹的事實角度觀察加害人的行為與損害事實之間的客觀聯系。而法律上的因果關系，是指在確定加害人的加害行為與受害人的損害后果之間存在事實上的因果關系的前提下，確定加害人是否應依法承擔民事責任的問題。

 

（一）事實上的因果關系認定

 

在判斷是否存在事實上的因果關系時，各國司法實踐一般采用的是必要條件理論。依據該理論，若無被告之行為則損害將不會發生，則該行為為損害發生之原因。反之，若無被告之行為，損害仍會發生，則被告之行為非損害之原因。必要條件說能夠有效排除因果關系判斷上的不相干因素，在多數案件中可以滿足認定事實上因果關系的要求，但是在損害后果的發生可能存在多個原因時，適用該理論將可能導致多種原因均不能被認定為引致損害發生的原因的后果。因為事實上因果關系的判斷涉及到對自然界中因果律的判斷，所以單一的標準和理論難以周延事實上的原因。因此，在損害的發生存在多個原因時，各國司法實踐又發展出了一些新的判斷方法。包括：心理因果關系、擇一因果關系、共同因果關系、假設因果關系、超越因果關系、疊加的因果關系等。盡管這些理論各有不同，但是通過分析與比較可以得出，對事實上因果關系的認定并非采用一種"非此即彼"的方式，當不法行為客觀存在時，判斷事實上因果關系的存在是以該加害人的違法行為是否確實侵害了受害人的利益為其判斷的準則，只要此種違法行為所侵害的法益與受害人的損害后果是同一的，就應當認定事實上因果關系的存在。

 

 本案中醫院方的過錯行為所侵犯的法益與受害人受到的損害都是生命健康權，從此點而言，雖然醫療過錯行為不是受害人死亡的直接原因，但是卻是導致受害人死亡的誘發性因素之一，且醫院的醫療過錯行為本身即具有導致受害人死亡的危險性，受害人也因為醫院的過錯行為受到了損害，因此，可以認定醫院的過錯行為與受害人的死亡之間存在事實上的因果關系。如前所述，當損害后果的發生存在多種原因時，不能僅以其中單一的事實而否定多種原因的存在，當多種原因以不同的程度結合在一起時，可以對其作出量上的區分，而不能否定其性質上的同一，因此，醫院方提出的抗辯理由不能成立。

 

（二）法律上的因果關系認定

 

在對法律上的因果關系進行判斷時，我國學者多以相當因果關系理論為其判斷標準。相當因果關系理論由德國學者首先提出，依據該理論，通過考察各種原因就引發損害后果的可能性區分所有與損害后果有關的原因。如果原因和后果之間完全無可能性，則加害人無賠償責任。德國聯邦法院在關于因果關系認定的重要案例中認為，"如果某種事件以一種并非無足輕重的方式通常提高了發生后果的客觀可能性，則該事件為該后果的相當條件。…" 相當因果關系說的重點在于，注重行為人之不法行為介入社會之既存狀態，并對現實之危險程度有所增加或改變。亦即行為人增加受害人既存狀態之危險，或行為人使受害人暴露于原本危險不相同之危險狀態，行為人之行為即構成結果發生之相當性原因。

 

本案中，盡管鑒定結論認為受害人的死亡與醫療行為之間不具有直接的因果關系，但同時認為醫院方在治療行為中存在一定的過錯。此種過錯雖然在程度上不足以單獨引起受害人的死亡，但是卻加重了受害人死亡的可能性，或減少了受害人治愈的可能性。因此，可以認定醫療過錯行為與受害人的死亡之間存在相當的因果關系。因此，醫院方也應當對受害人的死亡承擔相當程度的責任。鑒定結論中雖然表示醫療行為與受害人的死亡之間不具有直接的因果關系，但并非是從法律的角度否定醫院方的責任，而僅是對受害人的死亡從醫學的角度作出判斷，當受害人的死亡有多重原因時，鑒定結論中表明的直接原因便僅是受害人死亡原因之一種，此時，還需要從法律的角度，依據相當因果關系理論進行有責性的劃分。