在審理交通事故案件中，保險(xiǎn)公司往往拒賠非醫(yī)保用藥，理由是保險(xiǎn)合同條款中有免責(zé)規(guī)定，并常以此上訴。

 

2012年11月，南京市民張強(qiáng)為自己的小面包車(chē)在某保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)、不計(jì)免賠率的第三者責(zé)任險(xiǎn)等。2013年1月，趙明經(jīng)張強(qiáng)同意，駕駛小面包車(chē)從句容趕回南京時(shí)，在句容市郊區(qū)某集鎮(zhèn)與王忠駕駛的電動(dòng)三輪車(chē)相撞，致王忠受傷。交警部門(mén)認(rèn)定趙明負(fù)事故同等責(zé)任。王忠共花醫(yī)療費(fèi)48萬(wàn)余元。2013年4月，王忠將趙明、保險(xiǎn)公司訴至法院要求先期賠償醫(yī)藥費(fèi)。保險(xiǎn)公司認(rèn)為：應(yīng)對(duì)王忠用藥中扣除20%的非醫(yī)保用藥。

 

對(duì)于商業(yè)三者險(xiǎn)中非醫(yī)保用藥，保險(xiǎn)公司是否免賠，目前審判實(shí)踐中大多持不支持的態(tài)度。對(duì)于駁回保險(xiǎn)公司非醫(yī)保不理賠的理由主要有：1、法院以醫(yī)療費(fèi)用屬于受害者因治療產(chǎn)生的合理?yè)p失，不受受害者本人控制，并且也是受害者必不可少的花費(fèi)為由直接駁回；2、法院分配舉證責(zé)任，認(rèn)定保險(xiǎn)公司對(duì)于非醫(yī)保用藥總類(lèi)和范圍負(fù)有舉證責(zé)任，因保險(xiǎn)公司未能在舉證期限范圍內(nèi)履行舉證義務(wù)也未申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保用藥種類(lèi)進(jìn)行鑒定而駁回；3、保險(xiǎn)公司非醫(yī)保用藥不理賠的條款明顯減少了自己的賠償義務(wù)，限制了原告的權(quán)利，屬于免責(zé)條款。對(duì)于免責(zé)條款，保險(xiǎn)人與投保人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人履行明確說(shuō)明義務(wù)，法院在裁判時(shí)往往以保險(xiǎn)公司未能證明其已盡到明確的說(shuō)明和提示義務(wù)而不予支持。

 

保險(xiǎn)公司對(duì)此多堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)，而提出上訴，認(rèn)為在最高人民法院關(guān)于道路交通事故損害賠償司法解釋出臺(tái)后，考慮到減輕當(dāng)事人的訴累，交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)三者險(xiǎn)可以根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)一并處理。但投保人賠償受害者的損失是基于侵權(quán)關(guān)系，而保險(xiǎn)公司賠償受害者的損失是基于其與投保人之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系，兩者同為被告賠償受害者的損失，但卻是兩個(gè)法律關(guān)系，不能等同。具體到醫(yī)療費(fèi)中，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，首先，根據(jù)國(guó)務(wù)院《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第三十二條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的有關(guān)臨床診療指南，搶救、治療道路交通事故中的受傷人員。”第二，根據(jù)中保協(xié)條款[2007]1號(hào)《機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十五條第二款：“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。”第三，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈道路交通事故受傷人員臨床診療指南〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]175號(hào)）“第二篇 道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定”第三條：“在對(duì)道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過(guò)程中，各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥和使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇。”

 

對(duì)此江西某法官認(rèn)為，衛(wèi)生部應(yīng)當(dāng)出臺(tái)針對(duì)性措施，逐步減少和杜絕公費(fèi)醫(yī)療用藥和非公費(fèi)醫(yī)療用藥的區(qū)分。“這樣既讓百姓省事，同時(shí)也督促保險(xiǎn)公司認(rèn)真履行賠償義務(wù)，完善社會(huì)保障體系。”同時(shí)，他建議保監(jiān)會(huì)修改《保險(xiǎn)條款》相關(guān)規(guī)定。廢除交通事故中公費(fèi)醫(yī)療用藥和非公費(fèi)醫(yī)療用藥區(qū)別賠付的做法，按照受害人實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一進(jìn)行賠付。

 

筆者認(rèn)為，在涉商業(yè)三者險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案件中，確定保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)賠償責(zé)任時(shí)，應(yīng)適用最高人民法院（2006）民一他字第1號(hào)之規(guī)定：“交通事故損害賠償糾紛發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定，確定保險(xiǎn)公司承擔(dān)的賠償責(zé)任。”鑒于保險(xiǎn)合同明確約定了醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)，從尊重合同自治、契約自由角度出發(fā)，只要合同約定的醫(yī)保條款未違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，應(yīng)該予以支持。

 

但是對(duì)于免責(zé)條款的明確說(shuō)明義務(wù)應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)審查。因?yàn)樵撜f(shuō)明義務(wù)是實(shí)質(zhì)告知義務(wù)，而非形式上的告知，對(duì)免責(zé)條款的說(shuō)明應(yīng)當(dāng)進(jìn)行單獨(dú)印刷，提請(qǐng)投保人仔細(xì)閱讀或者是采用讓投保人將免責(zé)條款內(nèi)容完整摘抄一遍，并由投保人簽字確認(rèn)已經(jīng)說(shuō)明了免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果。有條件的還應(yīng)當(dāng)對(duì)明確說(shuō)明的過(guò)程進(jìn)行錄音、錄像保存。法院在審理時(shí)也可以根據(jù)投保人投保次數(shù)及投保人車(chē)輛出險(xiǎn)情況而適當(dāng)減輕保險(xiǎn)人的明確說(shuō)明義務(wù)。

 

保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)受害者的用藥清單，舉證證明非醫(yī)保用藥的種類(lèi)和范圍以及醫(yī)保范圍內(nèi)同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于超出非醫(yī)保用藥范圍的用藥清單及相比醫(yī)保范圍范圍內(nèi)用藥的金額應(yīng)當(dāng)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心蓋章確認(rèn)，并參考江蘇省高院《關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問(wèn)題的討論紀(jì)要》的規(guī)定，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療項(xiàng)目支出，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付。

 

此外，根據(jù)合同相對(duì)性原理，保險(xiǎn)人與投保人約定的非醫(yī)保用藥不予理賠的效力僅對(duì)保險(xiǎn)人和投保人雙方具有約束力。如按此規(guī)定，則多出來(lái)的非醫(yī)保部分則由投保人即肇事方承擔(dān)賠償責(zé)任。如果肇事方無(wú)相應(yīng)的賠償能力，極有可能轉(zhuǎn)嫁給受害者自行承擔(dān)，這對(duì)受害者而言將是不利的，也是有違保險(xiǎn)法的立法宗旨。對(duì)此筆者建議，對(duì)于非醫(yī)保用藥差價(jià)部分應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人先行賠付，再由保險(xiǎn)人向投保人進(jìn)行追償更符合立法本意。