病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等活動獲得有關資料并進行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動行為的記錄。病歷直接產(chǎn)生于醫(yī)療活動之中，是來自臨床的第一手資料。病歷所表現(xiàn)出來的證據(jù)屬性是對醫(yī)患雙方權利義務發(fā)生影響的基礎。

 

在醫(yī)療活動、確認責任和處理糾紛過程中，病歷的證據(jù)屬性包括醫(yī)學證據(jù)和法律證據(jù)的雙重屬性。一方面，病歷是據(jù)以診斷治療和醫(yī)學研究的依據(jù)。通過直接、科學、系統(tǒng)的醫(yī)療信息收集所形成的病歷，不僅是醫(yī)務人員診斷和治療疾病的依據(jù)，而且也是醫(yī)學研究和教學的重要資料，更重要的它還是患者健康狀況的檔案。因此，病歷具有醫(yī)學科學意義上的證據(jù)屬性。另一方面，病歷是據(jù)以確定醫(yī)患雙方承擔法律責任的依據(jù)。病歷是處理醫(yī)療糾紛并依法確定醫(yī)患雙方的民事、行政和刑事責任的法定證據(jù)。屬于關于醫(yī)療行為的原始證據(jù)和直接證據(jù)，具有完全的證明力。因而，病歷具有據(jù)以實施鑒定、判別是非、明確責任、解決爭議等法律意義上的證據(jù)屬性。為了確保病歷的規(guī)范性制作，國務院及衛(wèi)生部采取制定行政法規(guī)、規(guī)章的形式，對病歷的制作和管理等技術性規(guī)范均作出了明確規(guī)定。

 

除門（急）診病歷外，住院病歷的所有權屬于醫(yī)院。這種權利包括了所有權的占有、使用、處分和收益等全部權能，但其中處分權是受檔案法和衛(wèi)生行政法規(guī)所拘束的權利。從醫(yī)患雙方的病歷權利內(nèi)容來看，醫(yī)方依法行使病歷權利的內(nèi)容：一是病歷制作權。醫(yī)方是病歷的制作權主體，病歷的制作必須是具有相應資格的醫(yī)務人員依職務行為所為。不具備醫(yī)學知識和醫(yī)務技術的患者是沒有病歷制作權的。二是病歷管理權。除特定條件下門（急）診病歷可以由患者保管外，住院病歷和門（急）診病歷依法由醫(yī)療機構保管。醫(yī)療機構保管病歷達到規(guī)定年限和病歷已經(jīng)不具保存價值時，可以決定銷毀且不須征得衛(wèi)生行政機關和患者同意。三是病歷使用收益權。包括疾病診斷的使用和醫(yī)學研究成果的收益等兩個方面。病歷雖然記載的是患者的疾病資料，但屬于醫(yī)療機構的醫(yī)務技術檔案，也是疾病信息和醫(yī)學經(jīng)驗的積累并賴以進行醫(yī)學研究的科學資料。而患者的病歷權利僅指知情權，包括病歷查閱、復制、咨詢等權利。

 

從醫(yī)患雙方的病歷義務內(nèi)容來看，醫(yī)方依法必須履行相應的病歷義務：一是規(guī)范制作病歷的義務。即醫(yī)方負有保證病歷客觀、真實、準確、及時、完整的義務。制作病歷應當符合衛(wèi)生行政法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。醫(yī)務人員應當真實詳細地記錄患者的病情變化和診斷治療過程，不可遺漏和空缺，不能為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實進行涂改、更換、事后補充和偽造。病歷的書寫應該在法定期限內(nèi)完成并在時間上有連續(xù)性。二是告知和協(xié)助查閱的義務。醫(yī)方應當如實告知患者的病情發(fā)展、變化及診療可能帶來的不良后果和危險。一般認為，病歷應當經(jīng)過患者及其家屬簽字認可，才能夠成為有效的證據(jù)。患者需要依法定程序?qū)Σv進行查閱或復印時，應當予以協(xié)助和配合。三是保密和妥善保管義務。對與疾病診療相關的患者隱私，醫(yī)方必須履行保密義務。在未得到患者許可的情況下不得泄露給他人，確保其隱私權不受侵犯。同時，醫(yī)療機構作為法定保存診療檔案的機構，應妥善保管病歷資料。而患者的病歷義務主要指協(xié)助醫(yī)方保證病歷完整性的義務，即在查閱、復制病歷過程中，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

 

可見，醫(yī)療行為及其醫(yī)患服務關系具有其它法律關系所沒有的技術性、風險性和特殊性，作為處理醫(yī)患糾紛和確定醫(yī)患雙方法律責任的主要依據(jù)——病歷又具備醫(yī)學證據(jù)和法律證據(jù)的雙重屬性，使醫(yī)患雙方的病歷權利義務具有明顯區(qū)別于其他權利義務關系的特點。

 

第一、醫(yī)患雙方病歷權利義務的法定性。為了促進醫(yī)學技術進步和確保患者合法權益，法律法規(guī)對醫(yī)患雙方在病歷的制作、管理和使用行為的規(guī)范性規(guī)定，反映了醫(yī)患雙方病歷權利義務的法定性特征。一是病歷權利義務不可隨意處分或怠于履行。也即醫(yī)方的病歷權利是受法律和其法定義務拘束的權利，病歷權利的隨意處分或病歷義務的怠于履行，醫(yī)方都必須依法承擔相應的民事、行政和刑事法律責任。二是病歷是確認醫(yī)療行為是否存在過錯及其是否承擔責任的法定證據(jù)。醫(yī)療事故鑒定必須依賴對原始病歷的審查，如因醫(yī)方篡改、偽造、銷毀、隱匿病歷的，導致醫(yī)療事故鑒定無法進行的，則推定醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯并承擔過錯責任。如患者以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機構正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術鑒定工作，依法追究刑事責任或給予治安處罰。三是醫(yī)方承擔醫(yī)患糾紛的主要舉證責任。根據(jù)最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，作為病歷的制作、管理和使用權主體，醫(yī)方對醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過失等涉及醫(yī)療技術方面的問題承擔舉證責任，即實行舉證責任倒置。患者則對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的侵權事實及其損害后果承擔舉證責任，否則也將承擔不利的法律后果。

 

第二、醫(yī)患雙方病歷權利義務的不平衡性。由于醫(yī)療行為的技術性、風險性和醫(yī)患服務關系的特殊性，決定了病歷對醫(yī)患雙方所產(chǎn)生的權利義務以不平衡分配為特征。從病歷權利義務在醫(yī)患雙方的分配狀況來看，法律和行政法規(guī)對醫(yī)方的病歷權利義務規(guī)定的明顯較多。從醫(yī)方承擔民事責任的原因來看，一是醫(yī)方的侵權損害以過錯責任為基礎，患者多數(shù)則不存在醫(yī)療過錯責任。根據(jù)法律規(guī)定，如醫(yī)方的醫(yī)療行為具備侵權行為事實、存在醫(yī)療行為過錯、發(fā)生損害后果和侵權行為與損害后果之間具有因果關系等法定成立要件時，即可確認醫(yī)方應當承擔損害賠償責任。根據(jù)國務院醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)方如有未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的，沒有正當理由拒絕為患者提供復印或復制病歷資料服務的，未按國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的，未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容的，未按照規(guī)定封存、保管和啟封病歷資料和實物等情形的，即可認定醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯，為在病歷權利義務上認定醫(yī)方過錯的法定情形。二是特定情形下醫(yī)方承擔的公平責任。醫(yī)療救治不僅僅是針對特定患者所為，而且可以病歷資料為依據(jù)，總結經(jīng)驗、開展醫(yī)學研究和教學活動，醫(yī)方不僅是病歷制作、管理和使用權的法定主體，而且還是病歷利益的收益權人。基于這種特殊性，如醫(yī)療行為對患者導致?lián)p害且醫(yī)患雙方均無過錯的，醫(yī)方仍然應當依法承擔補償責任。

第三、醫(yī)患雙方病歷權利義務的單方性。醫(yī)患服務合同的標的是患者的生命健康權，醫(yī)方作為平等主體的強者一方始終是醫(yī)療行為的主導，因而法律和行政法規(guī)對醫(yī)療機構的權利義務作出了大量的規(guī)定，對患者承擔責任的規(guī)定則很少，某些領域甚至是空白。其中醫(yī)療機構的病歷權利依法受法律和醫(yī)方的法定義務所拘束，這種法律拘束的單方性特點也是民事訴訟中的醫(yī)患糾紛一般以醫(yī)方為被告的重要原因之一。從審判實踐來看，醫(yī)方承擔侵權責任且與病歷權利義務密切相關的主要包括兩類：一是醫(yī)療行為對患者生命健康權的損害賠償。其中多數(shù)為醫(yī)方因過錯而承擔損害賠償責任，少數(shù)為醫(yī)方承擔的公平補償責任。二是醫(yī)療行為對患者名譽權的損害賠償。即醫(yī)方因未妥善保管病歷資料或疏于對患者病情的保密義務，對患者的名譽權造成損害。其承擔民事責任包括賠償損失、賠禮道歉等方式。在醫(yī)患關系中，醫(yī)方的法定義務就是要求醫(yī)療機構遵循民事法律的誠實信用原則，依照法律法規(guī)規(guī)范其醫(yī)療行為，不可忽視患者的權利，從而達到救死扶傷、減少糾紛的目的。