侵權(quán)行為的成立須以發(fā)生損害為必要。侵權(quán)行為損害賠償請(qǐng)求權(quán)，以實(shí)際損害為要件，若無損害，則無賠償。該部分首先對(duì)損害進(jìn)行界定，以此為基礎(chǔ)論述侵害知情同意權(quán)的損害及其賠償。

 

(一)損害的界定

 

“損害”一詞來源于拉丁文“Damnum”，與過錯(cuò)、因果關(guān)系構(gòu)成侵權(quán)法的核心概念。對(duì)于損害的理解，學(xué)說上歷來不一。以下是民法上對(duì)損害認(rèn)定三種主要學(xué)說：

 

1、利益說（差額說）

 

德國學(xué)者毛姆森（Mommsen）于1855年提出了差額說，此說認(rèn)為，損害即被害人對(duì)該特定損害事故之利益。易言之，即被害人對(duì)該特定損害事故所損害之利益。該項(xiàng)利益，乃被害人之總財(cái)產(chǎn)狀況，于有損害事故之發(fā)生與無損害事故下之差額。因此該利益說也被稱之為差額說。差額說強(qiáng)調(diào)從利益總量的增減角度去判定損害的有無及大小。根據(jù)差額說，損害就是被害人的財(cái)產(chǎn)總額因被害人行為而減少的數(shù)額，損害事故造成的財(cái)物上具體的毀損破壞并不認(rèn)為是損害。損害被量化為總財(cái)產(chǎn)上的差額，計(jì)算被害人財(cái)產(chǎn)總額時(shí)，應(yīng)將所有的有利不利因素全部予以考慮。財(cái)產(chǎn)總額的認(rèn)定必須考慮到被害人的特殊的個(gè)體情況，充分反映被害人的實(shí)際利益。因此差額說認(rèn)定的損害是“主觀性損害”。

 

2、組織說

 

嚴(yán)格說來說組織說并不是指一種學(xué)說，而是對(duì)幾種具有共同點(diǎn)的損害觀念的概括，以差額說為基礎(chǔ)，通過對(duì)差額說的弊端的修正而提出來的，包括有真實(shí)損害說、直接損害說、組織損害說和客觀損害說。他們的共同特點(diǎn)歸納為：第一，加害行為所致特定物體本身發(fā)生的毀損、滅失、被剝奪等也是損害。這種損害統(tǒng)一稱之為“客觀損害”的損害，與“財(cái)產(chǎn)總額的減少”共同組成法律上的損害概念。“損害一觀念，乃由客觀損害之成分及其他整體財(cái)產(chǎn)上所受損害之成分所組織而成。客觀損害應(yīng)客觀估定并應(yīng)于任何情形下予以填補(bǔ)，易言之，縱使賠償權(quán)利人就該特定被毀損物體所有之利益小于客觀價(jià)值，賠償權(quán)利人仍得請(qǐng)求客觀價(jià)值。換言之，客觀的損害是一切場合應(yīng)獲得賠償?shù)淖钌贀p害。根據(jù)以上最少的損害論，如果有權(quán)利侵害，受害者常常可以請(qǐng)求被侵害或被剝奪財(cái)物的客觀價(jià)值或者作為最少損害的客觀價(jià)值的減少。第二，所有的組織說分支學(xué)說都不徹底拋棄差額說，都認(rèn)為：“二財(cái)產(chǎn)狀況所發(fā)生之差額，仍得獲得賠償，但其賠償在損害之觀念中位居次要地位，且以其差額大于客觀損害為前提。財(cái)產(chǎn)差額若小于客觀損害，則損害即等于客觀損害，利益說乃不發(fā)生作用”。

 

3、損害事實(shí)說

 

損害事實(shí)說由日本學(xué)者平井宜雄教授提出。此說認(rèn)為，損害賠償構(gòu)成要件之一的“損害”，是指受害人所主張的其本人所蒙受的不利益的事實(shí)。受害人所主張的不利益事實(shí)是法院裁判的基礎(chǔ)，而金錢賠償只是裁判后的歸結(jié)。雖然受害人在主張自己所蒙受的不利益之事實(shí)同時(shí)請(qǐng)求賠償?shù)慕痤~，但只能在法院所認(rèn)定的“不利益”的范圍內(nèi)得到賠償，因此，通過金錢賠償所表明的損害從其性質(zhì)上看含有法院裁量的因素，是經(jīng)過法院裁判后的以金錢進(jìn)行評(píng)價(jià)的內(nèi)容而已，屬于規(guī)范性判斷方面的問題，或者說是損害賠償?shù)姆秶鷨栴}，而非損害賠償?shù)臉?gòu)成要件。損害事實(shí)說強(qiáng)調(diào)的是作為損害賠償構(gòu)成要件的“損害”。免去了當(dāng)事人對(duì)損害數(shù)額進(jìn)行認(rèn)定或證明的責(zé)任，當(dāng)事人只對(duì)“構(gòu)成數(shù)額基礎(chǔ)的事實(shí)負(fù)有主張責(zé)任”，法官負(fù)責(zé)對(duì)損害事實(shí)進(jìn)行金額評(píng)價(jià)。

 

損害事實(shí)說強(qiáng)調(diào)作為損害賠償構(gòu)成要件的“損害”，而差額說和組織說混淆了作為責(zé)任構(gòu)成要件的“損害”與作為賠償范圍的“損害”的區(qū)別，前者屬于事實(shí)認(rèn)定，后者屬于法律判斷。通過對(duì)這種看待問題的視角的強(qiáng)調(diào)，將問題一下子帶進(jìn)了豁然開朗的境地。

 

本文采損害事實(shí)說，認(rèn)為應(yīng)從以下兩個(gè)角度理解損害的概念：1、作為損害賠償責(zé)任的成立要件，損害是受害人所主張的其本人所蒙受的不利益的事實(shí)；2、作為損害賠償范圍的損害，是對(duì)受害人所蒙受的不利益事實(shí)所作的金錢評(píng)價(jià)。在醫(yī)療損害賠償關(guān)系中，損害事實(shí)說強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療損害賠償構(gòu)成要件的“損害”事實(shí)，未經(jīng)法律評(píng)價(jià)和考量，這屬于醫(yī)療損害賠償中的事實(shí)認(rèn)定階段問題。

 

(二)侵害知情同意權(quán)的損害及其賠償

 

醫(yī)師未取得患者的同意所進(jìn)行的醫(yī)療行為的法律性質(zhì)，在理論上有“違法性阻卻事由說”和“注意義務(wù)違反說”。

 

“違法性阻卻事由說”認(rèn)為任何醫(yī)療行為都具有侵襲性，從形式上看是違法的，患者在醫(yī)師說明的基礎(chǔ)上所作出的同意產(chǎn)生阻卻違法性的效力。醫(yī)師的說明義務(wù)不是法定義務(wù)，而是患者承諾的有效要件。醫(yī)師未經(jīng)患者的有效同意，醫(yī)師的醫(yī)療行為是一種侵權(quán)行為。縱其治療行為并無過失，醫(yī)師仍應(yīng)就手術(shù)全部或一部分失敗所生損害，負(fù)賠償責(zé)任。手術(shù)雖屬成功，其違法性亦不因此而受到影響，惟因無損害，故不成立侵權(quán)行為。如果醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療行為后，患者出現(xiàn)身體、精神上的痛苦，不論醫(yī)師實(shí)施的醫(yī)療行為有無過失，只要醫(yī)療行為與損害之間具有因果關(guān)系，那么醫(yī)師就應(yīng)該承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

 

對(duì)此，也有觀點(diǎn)認(rèn)為未經(jīng)患者有效同意的醫(yī)療行為侵害了患者的決定權(quán)，應(yīng)將自己決定權(quán)受到侵害本身列入“損害”的范疇。在因果關(guān)系不能被承認(rèn)、不存在身體、精神痛苦的情況下，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)賠償患者自己決定權(quán)被侵犯的損害。在告知后同意的案件中，該告知義務(wù)的保護(hù)客體主要是已經(jīng)帶有人格權(quán)色彩的患者自主決定權(quán)，而首先不是健康利益。醫(yī)學(xué)上毫無瑕疵的治療也不阻卻未充分履行告知義務(wù)的責(zé)任。因此只要未履行充分告知義務(wù)，就視為給患者造成了損害，醫(yī)師就應(yīng)該承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

 

“注意義務(wù)違反說”認(rèn)為醫(yī)師的說明義務(wù)是醫(yī)師注意義務(wù)的內(nèi)容之一，未履行說明義務(wù)是對(duì)醫(yī)師注意義務(wù)的違反。違反“知情同意”的過失是正當(dāng)醫(yī)療行為程序的過失，這種過失所造成的損害后果是侵害了患者的決定權(quán)。對(duì)這種權(quán)利的侵害并不會(huì)直接產(chǎn)生人身損害的后果，但會(huì)間接導(dǎo)致人身損害。從因果關(guān)系的角度看，造成人身損害的直接原因是醫(yī)療行為本身的過失，醫(yī)師違反說明義務(wù)只是間接原因。

 

評(píng)價(jià)醫(yī)師違反說明義務(wù)的損害有三種觀點(diǎn)：

 

1、慰藉費(fèi)說

 

醫(yī)療行為過失造成患者身體、精神損害的，醫(yī)師理應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償患者身體、精神損害的全部責(zé)任。除此之外，應(yīng)將醫(yī)師違反說明義務(wù)，患者自主決定權(quán)受到侵害這一事實(shí)視為“損害”。因此首先判斷醫(yī)療過失與身體、精神痛苦是否具有因果關(guān)系，如果具有因果關(guān)系，無論醫(yī)師是否違反說明義務(wù)，按醫(yī)療過錯(cuò)模式處理，無考量是否違反說明義務(wù)之必要；反之，如果不具有因果關(guān)系，則不必考慮違法說明與患者損害后果之間的因果關(guān)系，按患者自主決定權(quán)受到侵犯模式處理（賠償慰藉費(fèi)）。

 

2、第二種觀點(diǎn)認(rèn)為首先判斷醫(yī)師違反說明義務(wù)，患者應(yīng)該做出怎樣的決定，然后再判斷患者決定的醫(yī)療行為是怎樣的醫(yī)療結(jié)果，最后用醫(yī)師違反說明義務(wù)所實(shí)施的醫(yī)療行為的現(xiàn)實(shí)結(jié)果與推定的結(jié)果相比，差額即視為損害。醫(yī)師承擔(dān)損害賠償責(zé)任必須以“如果醫(yī)師做了充分說明，患者就不會(huì)承諾該醫(yī)療行為”為前提。

 

3、全賠說

 

醫(yī)師違反說明義務(wù)時(shí)，患者不僅可以請(qǐng)求自我決定權(quán)被侵犯的慰藉費(fèi)，而且如果在醫(yī)師違反說明義務(wù)與患者的不良結(jié)果之間具有因果關(guān)系時(shí)，還可以請(qǐng)求財(cái)產(chǎn)和精神損害賠償。

　

本文主張注意義務(wù)違反說中的全賠說，理由如下：

 

首先，“違法性阻卻事由說”概括性推定醫(yī)療行為的違法性，這與緊急情況下的醫(yī)療特權(quán)和無因管理制度相矛盾，該說推定前提不成立，因而與實(shí)踐相沖突。

 

其次，不分醫(yī)療行為是否有過失，只要醫(yī)師未履行說明義務(wù)，就必須承擔(dān)一切損害后果的觀點(diǎn)對(duì)醫(yī)方過于苛刻。知情同意權(quán)的本義在于改善醫(yī)患關(guān)系，而不是一味強(qiáng)調(diào)患者自主決定權(quán)。

 

再次，說明義務(wù)是醫(yī)師注意義務(wù)的一部分，說明義務(wù)的違反就相當(dāng)于醫(yī)療技術(shù)損害中的“過失”，因此賠償范圍不僅包括患者自主決定權(quán)受到侵害的“慰藉費(fèi)”，還包括與違反說明義務(wù)具有相當(dāng)因果關(guān)系的損害部分。必須強(qiáng)調(diào)的是這里的“慰藉費(fèi)”相當(dāng)于美國法上的“名義賠償金”，只能是小額賠償，否則又會(huì)造成新的不公平。

 

根據(jù)全賠說的觀點(diǎn)，未充分履行告知說明義務(wù)對(duì)患者知情同意權(quán)造成的損害賠償范圍包括：

 

1、人身損害。比如，未經(jīng)患者同意進(jìn)行的絕育手術(shù)。

 

2、精神損害。知情同意權(quán)是人格權(quán)，其核心是意志自由，表現(xiàn)為精神利益，因此侵害知情同意權(quán)大多會(huì)造成患者精神上的痛苦。

 

3、財(cái)產(chǎn)損害。表現(xiàn)為未經(jīng)患者同意所行醫(yī)療行為而支出費(fèi)用如醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等以及因誤工減少的收入等。

 

4、喪失治療最佳時(shí)機(jī)、最佳治療方案的損害。表現(xiàn)為醫(yī)師未告知轉(zhuǎn)診而使得患者喪失治療的最佳時(shí)機(jī)和醫(yī)師怠于履行告知義務(wù)，剝奪了患者認(rèn)為的最佳治療方案。不同的患者結(jié)合自己的病情可能在保守治療或積極治療方案之間選擇最適合自己方案，醫(yī)師未告知，患者的期待利益會(huì)受到損害。

 

(三) 小結(jié)

 

損害理論包括利益說、組織說和損害事實(shí)說，通過對(duì)三種學(xué)說的比較分析本文采損害事實(shí)說，認(rèn)為損害是受害人所主張的其本人所蒙受的不利益的事實(shí)。

 

醫(yī)師未取得患者的同意所進(jìn)行的醫(yī)療行為的法律性質(zhì)，在理論上有“違法性阻卻事由說”和“注意義務(wù)違反說”。本文采注意義務(wù)違反說，認(rèn)為醫(yī)師的說明義務(wù)包含在醫(yī)師注意義務(wù)之中，造成患者損害的直接原因是醫(yī)療行為本身的過失，醫(yī)師違反說明義務(wù)，侵害患者知情同意權(quán)只是間接原因。對(duì)侵害知情同意權(quán)的賠償本文采全賠說，即患者不僅可以請(qǐng)求自我決定權(quán)被侵犯的慰藉費(fèi)，而且如果在醫(yī)師違反說明義務(wù)與患者的不良結(jié)果之間具有因果關(guān)系時(shí)，還可以請(qǐng)求財(cái)產(chǎn)和精神損害賠償。賠償范圍包括人身損害、精神損害、財(cái)產(chǎn)損害以及喪失治療最佳時(shí)機(jī)、最佳治療方案的損害。

 

結(jié)  語

 

從知情同意權(quán)的雛形的形成到現(xiàn)在已有二百多年的歷史，從判例的角度和立法角度可以清晰再現(xiàn)知情同意權(quán)形成的軌跡。知情同意權(quán)源于一種契約權(quán)利但又脫胎于契約進(jìn)入侵權(quán)法保護(hù)的范圍，在患者權(quán)益愈發(fā)重視的今天，已是各國立法的趨勢。知情同意權(quán)的內(nèi)涵在于賦予醫(yī)師說明告知義務(wù)，而告知義務(wù)內(nèi)涵豐富，包括說明義務(wù)的主體、說明義務(wù)的對(duì)象、說明義務(wù)的形式、說明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)、說明義務(wù)的免除。損害理論包括差額說、組織說和損害事實(shí)說，本文采損害事實(shí)說。醫(yī)師未取得患者的同意所進(jìn)行的醫(yī)療行為的法律性質(zhì)，在理論上有“違法性阻卻事由說”和“注意義務(wù)違反說”。本文采注意義務(wù)違反說。知情同意權(quán)本質(zhì)是一種人格權(quán)，侵害知情同意權(quán)造成的損害類型主要有人身損害、精神損害、財(cái)產(chǎn)損害、喪失治療最佳時(shí)機(jī)、最佳治療方案的損害。賠償范圍包括人身損害、精神損害、財(cái)產(chǎn)損害以及喪失治療最佳時(shí)機(jī)、最佳治療方案的損害。

 

法律的完善與進(jìn)步最終有賴于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累與總結(jié)。患者知情同意權(quán)制度的構(gòu)建亦不例外。盡管本文通過對(duì)患者知情同意權(quán)基本理論進(jìn)行了較為深入的探討，其制度構(gòu)建還較為原則，還需進(jìn)一步的深入研究。