投保人趙大偉與被保險(xiǎn)人趙某系父女關(guān)系。2012年9月2日，投保人趙大偉為被保險(xiǎn)人趙某在某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)。2013年5月，被保險(xiǎn)人趙某出現(xiàn)神志不清，胡言亂語(yǔ)等癥狀，經(jīng)淮安市第三人民醫(yī)院診斷為精神分裂癥，喪失社會(huì)能力，并入院治療兩周?，F(xiàn)被保險(xiǎn)人趙某訴至法院，請(qǐng)求判決被告某保險(xiǎn)公司賠償重大疾病保險(xiǎn)金2萬(wàn)元。某保險(xiǎn)公司則辯稱(chēng)，其在重大疾病保險(xiǎn)條款釋義部分對(duì)重大疾病進(jìn)行了列舉，趙某所患精神分裂癥不在重大疾病釋義條款所列舉的8種疾病范圍之內(nèi)，因此，趙某所患疾病不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

 

對(duì)于趙某所患疾病是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范疇，存在兩種意見(jiàn)：

 

第一種意見(jiàn)認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司已經(jīng)在保險(xiǎn)條款中將重大疾病的定義通過(guò)方式列舉予以解釋?zhuān)侗Ｈ嗽谕侗紊系暮炞执_認(rèn)其已經(jīng)詳細(xì)閱讀了保險(xiǎn)條款。原告趙某所患疾病不在保險(xiǎn)條款中重大疾病列舉范圍之內(nèi)，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，因此，被告某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

 

第二種意見(jiàn)認(rèn)為，重大疾病屬于非確定概念，某保險(xiǎn)公司將重大疾病通過(guò)釋義的方式列舉在保險(xiǎn)條款中，旨在免除或減輕其應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，屬于免責(zé)條款范疇，因未向投保人明確說(shuō)明而不產(chǎn)生效力。保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

 

筆者同意上述第二種意見(jiàn)，分析如下：

 

一、如何認(rèn)定保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款

 

保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中旨在免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款均屬于免責(zé)條款范疇。因此，在保險(xiǎn)條款中“責(zé)任免除”部分以外的其他保險(xiǎn)條款，如按比例賠付、免賠率等亦屬于免責(zé)條款范疇。因此，判斷保險(xiǎn)合同文本中的條款是否屬于免責(zé)條款的標(biāo)準(zhǔn)是該條款是否免除或減輕保險(xiǎn)人的責(zé)任，而非該條款是否屬于合同文本的“責(zé)任免除”內(nèi)容。

 

二、重大疾病釋義條款屬于免責(zé)條款

 

1、何謂“重大疾病”？“重大疾病”并非明確的醫(yī)學(xué)概念，相對(duì)于“一般疾病”而言，治療困難、花費(fèi)巨大、后果嚴(yán)重的疾病均屬于一般人所理解的重大疾病。

 

2、重大疾病釋義條款的性質(zhì)。保險(xiǎn)人依據(jù)相關(guān)規(guī)范擬定的保險(xiǎn)合同中對(duì)重大疾病采取列舉方式對(duì)其承保的重大疾病的進(jìn)行限定，符合保險(xiǎn)行業(yè)的慣例。但是，保險(xiǎn)人對(duì)重大疾病進(jìn)行了列舉式限定，免除或減輕了保險(xiǎn)人對(duì)其所列舉的重大疾病種類(lèi)以外的保險(xiǎn)責(zé)任；保險(xiǎn)人通過(guò)列舉式限定重大疾病含義的行為，與一般人所理解的重大疾病含義發(fā)生了沖突。因此，即使保險(xiǎn)合同文本中的“釋義”部分對(duì)重大疾病進(jìn)行列舉的條款，亦屬于責(zé)任免除條款范疇，對(duì)此，保險(xiǎn)人負(fù)有向投保人明確說(shuō)明其所承保的重大疾病種類(lèi)的義務(wù)。

 

三、基于投保人合理期待的解釋原則。

 

投保人投保重大疾病險(xiǎn)的目的在于其期待發(fā)生一般人所理解的重大疾病時(shí)，能夠從保險(xiǎn)人處獲得相應(yīng)的賠償以彌補(bǔ)或減輕被保險(xiǎn)人因重大疾病治療所產(chǎn)生的損失。但是，在保險(xiǎn)人提供的格式化合同文本中，保險(xiǎn)人通過(guò)列舉式“釋義”的方式對(duì)重大疾病內(nèi)涵進(jìn)行了限定，投保人對(duì)其合理期待的重大疾病是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍并非明確知曉。換言之，投保人投保重大疾病險(xiǎn)的真實(shí)意思是其基于一般人對(duì)重大疾病的理解以獲得合理期待，但投保人并非明白無(wú)誤的知道其合理期待內(nèi)容已經(jīng)為保險(xiǎn)人所作的重大疾病釋義所限制。如果在保險(xiǎn)人對(duì)其承包的重大疾病范圍作出明確說(shuō)明的情況下，投保人對(duì)保險(xiǎn)人所列舉的重大疾病情形之外的其他疾病不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的后果已經(jīng)明知，而投保人仍在保險(xiǎn)人處投保重大疾病險(xiǎn)，當(dāng)然可以解釋為投保人僅對(duì)保險(xiǎn)人列舉的重大疾病發(fā)生時(shí)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任存在合理期待。據(jù)此，苛以保險(xiǎn)人對(duì)重大疾病釋義條款向投保人作出明確說(shuō)明義務(wù)，其實(shí)質(zhì)是要體現(xiàn)投保人在投保之際對(duì)其所能獲得保險(xiǎn)責(zé)任的合理期待。

 

四、保險(xiǎn)人是否作出明確說(shuō)明義務(wù)的審查

 

保險(xiǎn)人負(fù)有舉證證明其就重大疾病的釋義已經(jīng)向投保人作出明確說(shuō)明的義務(wù)。實(shí)踐中，保險(xiǎn)人多以投保人簽字確認(rèn)的投保人證明其向投保人作出明確說(shuō)明義務(wù)。然而，保險(xiǎn)人提供的格式化保險(xiǎn)合同文本中均未將重大疾病釋義內(nèi)容置于“責(zé)任免除”之列，亦未將重大疾病釋義內(nèi)容區(qū)別于一般保險(xiǎn)條款以醒目的方式引起投保人的注意，在保險(xiǎn)人不能進(jìn)一步舉證證明其已經(jīng)通過(guò)口頭或書(shū)面等方式就重大疾病釋義內(nèi)容向投保人作出了明確說(shuō)明時(shí)，僅依據(jù)投保人簽字確認(rèn)的投保單，不足以證明保險(xiǎn)人對(duì)重大疾病釋義內(nèi)容向投保人作出了明確說(shuō)明。