為發現保險糾紛審判中存在的問題，統一裁判尺度，提高案件質量，提升審判效率，江蘇高院民二庭對2019年中級法院發改基層法院的保險糾紛案件進行了評查并形成專題報告，主要涉及以下十個實體問題。

  一、關于如實告知義務

2016年3月，徐某以自己為投保人和被保險人投保重疾險，合同約定慢性肝功能衰竭失代償期屬于重大疾病范疇，保險合同記載的業務員為徐某本人。健康告知欄中，關于被保險人是否患有相關疾病的詢問均標注“否”。經查，徐某曾于2016年8月就醫治療，入院記錄記載既往有“乙肝小三陽”病史。一審法院認為，本案中投保人、被保險人及保險人業務員均為徐某，保險公司對此明知且缺乏對徐某身體狀況、既往病史進一步了解的積極意圖，應當認定保險公司消極行使知情權，無法確定徐某存在帶病投保的主觀惡意。二審法院改判。

評析

本案爭議焦點主要集中于保險人是否進行了詢問，投保人是否履行了如實告知義務。保險法關于如實告知義務的規定，采取的是詢問告知主義，也就是保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知，換言之，投保人如實告知的前提是保險人的詢問。本案中，投保人和保險業務員系同一人，詢問主體與如實告知主體重合，徐某作為保險業務員，對于“是否患有相關疾病”的詢問中的“相關疾病”何所指，顯然是明知的，如果“乙肝小三陽”可以確認為“相關疾病”，就足以認定徐某違反了如實告知義務。

  二、關于發動機進水

相關保險合同條款通常約定，因暴雨造成車輛直接損失屬于保險責任范圍，但因發動機進水產生的損失，保險人不負責賠償。有的案件中，法院以近因原則為裁判理由，認為保險事故系因水被吸入發動機內而發生，屬于合同約定的免責情形。有的案件中，法院認為發動機是機動車重要組成部分，車損險保險范圍應當包含發動機損失，只要未超出保險金額，理應得到賠償。還有的案件中，法院以不利解釋原則以及保險人未履行舉證責任等為由，判決保險公司承擔賠償責任。

評析

從全省法院商事審判條線，尤其是中級法院商事審判部門的此類判決來看，多認為該免責條款并不存在理解上的歧義，即暴雨導致的機動車損失屬于賠償范圍，但因發動機進水導致車輛發生損失的，則屬于免責情形，我們亦傾向于該觀點。在訂入規制上，應當審查保險人是否盡到條款提供以及提示和明確說明義務。在內容規制上，對于發動機進水造成的損失，投保人可以另行投保涉水附加險，但需支付相應對價；如不投保涉水附加險，則不用支付相應對價，因此從給付均衡角度考察，有關發動機進水的免責條款并無不公平之處，不應適用保險法第19條予以規制。在解釋規制上，不利解釋規則的適用前提是存在兩種以上解釋，如果免除保險人責任條款文義清晰，并無兩種解釋，則并無不利解釋規則適用余地。

  三、關于車輛年檢

因車輛超期未年檢引發的保險糾紛是實踐中長期存在的問題。有的法院認為，車輛行駛證年檢是否超期，與事故發生并不存在必然因果關系。有的法院則認為，應當嚴格按照合同約定處理。

評析

因果關系論認為，機動車未按期參加年檢并不當然影響行駛證的效力，并不必然導致保險公司免除保險責任，應當區分情形作出認定。與對駕駛人合格駕駛能力的主觀評價不同，合格車輛的評價標準相對客觀。對于該問題，有必要以因果關系為基礎，根據事故發生時車輛狀況進行處理。如果被保險人能夠舉證證明保險事故的發生與車輛本身性能無關的，如經鑒定事故發生時保險車輛合格，保險人應當承擔保險責任。如果無法查清原因，保險人可免責。

 

  四、關于從業資格證

機動車輛商業保險條款中，通常約定駕駛出租機動車或營業性機動車，無交通運輸管理部門核發的許可證或其他必備證書，保險人免責。該免責條款效力在實踐中爭議極大，據統計，因該免責條款效力認定問題而改判的案件數量占比較大。有的法院認為，實行從業資格準入有利于提高經營性運輸的安全性和服務水平，不具備從業資格會加大事故發生風險，故按照一般標準認定明確說明義務是否履行。也有法院認為，"許可證"或"其他必備證書"指向不明，籠統的投保人聲明不能證明保險人對該條款履行了明確說明義務，必須由保險人向投保人明確說明主管部門核發的具體證書的種類和名稱，并經投保人確認。

評析

從事貨運、危險物品運輸等特種運輸的車輛與普通車輛相比，具有更高的危險性，對駕駛員駕駛能力和車輛要求更為嚴格。2019年3月18日起施行的道路運輸條例取消了4.5噸及以下普通貨運車輛從事普通貨運經營，需要取得道路運輸經營許可證及車輛營運證的規定。據此，對于4.5噸及以下的普通貨運車輛在2019年3月18日后發生交通事故，因不符合適用免責條款的前提條件，保險公司主張免責的，不應支持。但對4.5噸以上的普通貨運車輛和危險貨物運輸車輛，并未取消有關證書的規定，也能反映出管理部門對此類車輛仍然采取從嚴監管的態度。而從此類糾紛所涉事故車輛來看，多以4.5噸以上的重型半掛車為主，也能反映出此類車輛的危險程度更高。此類糾紛的投保人通常都是專門從事交通運輸行業的公司和個人，其對從事相關營運活動應當具備何種資質理應知悉，建議按照通常標準認定提示及明確說明義務。

 

  五、關于修理費用認定標準

實踐中，經過公估機構出具定損報告后，不少被保險人選擇以低價配件進行維修。在某案件中，被保險人自行委托A公司對車輛損失進行評估，鑒定結論材料費為48065元，后被保險人在修理公司進行維修，并開具發票。一審法院委托B公司進行評估，其按照標的車配件市場正常配件價格標準，認定材料費為45851元，又按照4S店價格標準認定材料費為49296元。一審法院認為，被保險人以何種配件替代，至何處維修，是被保險人對其民事權利的自行處分，享有自主選擇權。被保險人在修理公司以4S店原廠件對車輛進行修理，并不違反法律規定，而修理公司作為車輛維修單位在維修過程中必然會賺取部分利潤，故保險公司主張按照某公司進貨價支付保險金缺乏依據。二審法院認為，4S店銷售的配件價格中包含了售后服務的增值部分，被保險人在修理公司修理，并未提供證據證明修理公司能夠提供與4S店相同或者接近的售后服務，故應以修理公司價格為準。

評析

上述案例涉及高價定損、低價維修問題。對于此類行為應否支持，實踐中存在不同觀點，有的觀點認為低價維修是被保險人對自己權利的放棄，但也有觀點認為，按照保險損失補償原則，應當以實際維修費用認定賠償額。我們傾向認為，在低價維修事實查明的情況下，應當按照后一觀點裁判。

 

  六、關于車輛殘值

保險法第59條規定了殘值的處理規則，但由于被保險人訴訟時通常不會提及殘值歸屬問題，故許多法院在判決中對殘值的處理語焉不詳，引發爭議。

在某案中，二審法院認為，一審法院在保險人主張回收殘值的情況下，未對事故車輛更換下來的配件殘值作出處理不當，遂改判要求被保險人提供更換下來的配件，未能交付的，則保險公司從保險金中按評估報告確定的配件價格扣除相應金額。

在另一案中，事故車輛經鑒定已無修復價值，推定為全損。保險公司同意全額賠付，但要求回收車輛。一審法院依據評估報告認定了車輛殘值，未作其他處理。二審法院要求被保險人說明車輛現狀并提供車輛核驗，但被保險人表示車輛已修復并處理，無法提供車輛。二審法院按照保險公司主張的車輛殘值扣除相應保險賠償金。

評析

第一個案件中，法院處理殘值的做法可資借鑒。其認為，保險合同屬于射幸合同，如評估報告明確事故車輛為更換配件的情況下，為防止被保險人僅對損壞配件進行維修而實際沒有更換配件以獲取額外利益的道德風險發生，保險人主張對被保險人無法提供更換下來的舊配件供保險人回收的，則從評估金額中扣除該配件相應評估價格，這種做法合情合理合法。

第二個案件中，法院對殘值的處理方法也有借鑒意義。在雙方對殘值有爭議的情況下，根據保險法第59條規定，被保險人不享有自行處置的權利。尤其是在事故車輛已經全損的情況下，保險公司同意全部賠付，其要求回收殘值亦合情合理合法。如允許被保險人自行處理殘值，可能引發道德風險。

 

  七、關于保證保險的保費計算

關于保證保險性質問題，理論界多有爭論。但從審判實踐看，基本認可保證保險具備保險的屬性。保證保險中，根據當事人是否提供其他擔保，保費費率也有所不同。在投保人提供其他財產進行擔保的情況下，保費收取相對較低，但在未提供其他財產擔保的情況下，保費收取標準較高。如在某案件中，案涉貸款標的僅為4萬元，但合同約定保費高達25057.08元。據此，當事人通常會以涉嫌高利貸、套路貸等作為抗辯。在確定保證保險屬于保險的前提條件下，法院對此類抗辯通常不予支持。但在計算投保人應付保費時，有些法院理解還不夠準確。例如在前述案件中，2015年8月17日簽訂的保險合同中約定，唐某每月繳納保險費696.03元，繳納36個月，共計25057.08元。后唐某僅支付2842.41元保費。保險人訴請要求投保人支付剩余保費22157.59元。一審法院支持了保險人的訴訟請求。二審法院認為，保費的繼續繳納以有效履行的保險合同存續為前提，本案保險合同明確約定，保險期間為"自個人貸款合同項下貸款發放之日起，至清償全部貸款本息之日止"。保險公司于2016年5月4日代唐某向銀行清償全部貸款本息，依照合同約定，已于該日保險合同即終止。即便無此約定，依照保險法理論，訟爭合同亦因保險公司的履約行為而終止。

評析

保證保險合同中的保險期間通常為貸款發放之日起至貸款償還之日止。保險事故發生后，保險公司一般會按照約定及時向銀行償還貸款，此時投保人與銀行之間的金融借貸關系即告結束，也意味著保險期間結束，此時要求投保人支付剩余保險期間的保費并無合同依據。保費的計算，應以"月保費×應交期間-已交保費"公式計算。例如，貸款發放日為2020年1月1日，實際還款日為同年5月15日，月保費為900元，已交1000元，應交保費計算為"900×4.5-1000=3050元"。

 

八、關于保證保險的手續費認定

保證保險中，保險公司通常會在保費之外另行收取按月繳納的服務費。對于此類費用的認定，不同法院觀點不同。在某案件中，當事人簽訂了《咨詢服務費》協議，按照貸款金額0.55%月費率收取服務費。二審法院認為，案涉小貸公司、咨詢公司均系存在關聯利害關系的企業，且現有證據不足以證明咨詢公司已實際履行相應咨詢、服務等合同義務，以及收取相關費用系必要、合理費用，故被保險人每月支付的9850.5元服務費應沖抵借款本息。

評析

作為保險人的關聯企業，咨詢公司等未提供服務卻收取服務費的，可援引格式條款無效的規定，認定相關服務費約定無效。

 

九、關于車上人員責任險

機動車車上人員責任險保險條款通常約定，應當由機動車交通事故責任強制保險賠付的損失和費用，保險人不負賠償責任。實踐中對是否應當先由交強險賠付產生爭議。在部分案件中，二審法院均認為上述條款有效。

評析

關于該問題，也有不同觀點。如揚州等地有法院認為，被保險人投保車上人員險后，有權選擇按商業合同要求保險公司予以賠付，也可以選擇請求事故相對方的保險公司在交強險范圍內進行賠償，兩者之間并無必然的先后順序。由對方車輛交強險賠償己方損失，并不是受害人請求己方保險公司賠償的前置程序，要求先由交強險賠償，混淆了侵權責任與車輛損失保險賠償責任的關系。宿遷等地法院也有判決認為，要求先予扣除對方車輛交強險應賠付的金額，排除了被保險人依法享有的向保險公司主張賠償的權利，免除了保險人應當賠償的責任，應屬無效條款。連云港、淮安、徐州等地法院則有不少判決支持扣減。我們傾向于該條款有效。

 

  十、關于醫療責任保險

醫療責任保險條款通常約定，在保險期間或追溯期及承保區域范圍內，被保險人的醫務人員在診療活動中，因執業過失造成患者人身損害，在保險期間內，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人按照保險合同約定負責賠償。合同所指的追溯期是指從保險期間開始之時起向前追溯的約定的期間。上述條款采用"實際發生"加"首次索賠"的雙重觸發條件，實踐中引發不少爭議，主要集中在以下兩方面：

一是條款本身是否屬于免責條款。例如在某案件中，二審法院認為，該條款應視為確定保險人責任范圍的條款，不屬于免除保險人責任的條款。該條款以索賠的提出時間作為承保基礎，并約定責任追溯期限，系以"期內索賠式"確定保險人責任范圍，這種方式并不被法律所禁止，亦未因加重被保險人的責任而違反公平原則，應屬合法有效。而另一案件中，一審法院觀點與前述案例二審法院觀點相同，但該案二審法院又持不同看法。

二是如何認定"首次索賠"時間。在某案件中，患者于2017年1月19日死亡，患者近親屬于2017年1月22日向某醫院申請了尸體病理解剖檢驗。后于2017年12月21日向法院提起訴訟，法院于2018年1月4日立案受理。一審法院認為，在經法院委托司法鑒定后確定醫院在診療行為中存在過錯之前，醫方不能確定是否應對患者承擔賠償責任，故應以過錯確定時認定保險責任。二審法院認為，應當按照文義理解，將患者或其近親屬在患者因診療行為造成人身損害后第一次向被保險人提出賠償要求的時間確定為首次索賠時間。

評析

我們傾向于認定該條款系責任范圍條款，而非免責條款。至于如何確定"首次索賠"的時間點，建議盡量以相對客觀的標準確定。通常情況下，患者及其近親屬在發現醫療事故后都會第一時間、主動向醫療機構主張，此時的"索賠"更符合保險合同約定的理賠條件。