【裁判摘要】

　　根據2002年修訂的《中華人民共和國保險法》第十七條第一款、第十八條的規定，訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容。保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。據此，保險人有義務在訂立保險合同時向投保人就責任免除條款作出明確說明，前述義務是法定義務，也是特別告知義務。如果保險合同當事人對保險人是否履行該項告知義務發生爭議，保險人應當提供其對有關免責條款內容做出明確解釋的相關證據，否則該免責條款不產生效力。

 

　　原告：段天國。

　　被告：中國人民財產保險股份有限公司南京市分公司。

　　負責人：婁偉民，該分公司總經理。

　　原告段天國因與被告中國人民財產保險股份有限公司南京市分公司(以下簡稱人保南京分公司)發生保險合同糾紛，向江蘇省南京市江寧區人民法院提起訴訟。

　　原告段天國訴稱：2008年3月24日，原告與被告人保南京分公司簽訂了第三者責任保險合同。2008年9月11日，原告駕駛被保險車輛在龍銅線上村西段與案外人王大偉駕駛的助力車相撞，造成兩車損壞、王大偉受傷的交通事故。原告要求被告全額支付保險金，遭到被告無理拒絕。請求法院判令被告依據保險合同向原告支付保險金72 825．68元。

　　被告人保南京分公司辯稱：1．根據涉案保險合同條款第九條的約定，即使理賠，也應扣除20％的免賠率。2．根據涉案保險合同條款第二十五條第二款的約定，對于傷者的4080．20元的醫保外用藥費用不應理賠。

　　江蘇省南京市江寧區人民法院一審查明：

　　2008年3月24日，原告段天國為蘇 0141557拖拉機在被告人保南京分公司處投保了機動車第三者責任保險，保險金額為20萬元，保險期間自2008年3月25日至2009年3月24日，雙方特別約定，保險車輛車主為段天玲，被保險人為段天國。涉案保險合同第六條第七項第二款約定：“駕駛人駕駛的被保險機動車與駕駛證載明的準駕車型不符的，則不論任何原因造成的對第三者的損害賠償責任，保險人均不負責賠償。”第九條第一項約定：“保險人在依據本保險合同約定計算賠款的基礎上，在保險單載明的責任限額內，按下列免賠率免賠……負全部事故責任的免賠率為 20％”，第二十五條第二款約定：“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”。該保險投保單的投保人聲明處載明：“保險人已將投保險種對應的保險條款(包括責任免除部分)向本人作了明確說明，本人已充分理解，上述所填寫的內容均屬實，同意以此投保單作為訂立保險合同的依據”。段天國在投保人聲明欄簽字確認。

　　2008年9月11日，原告段天國駕駛蘇0141557號拖拉機在龍銅線與案外人王大偉駕駛的二輪助力車相撞，造成兩車損壞、王大偉受傷的交通事故。交警部門認定段天國負事故全部責任。王大偉遂向法院起訴，南京市江寧區人民法院作出(2009)江寧民一初字第480號民事判決書、(2009)江寧民一初字第480號民事裁定書，判決被告人保南京分公司在段天國另行投保的交強險責任限額內賠償王大偉 111 075元，段天國、段天玲連帶賠償王大偉55 923．68元。判決生效后，段天國向人保南京分公司要求理賠被拒絕。

　　另查明，案外人王大偉傷后搶救醫療費2402．30元未在(2009)江寧民一初字第 480號案中處理，庭審中被告人保南京分公司對上述搶救費用真實性無異議。故原告段天國在該起事故中未獲保險公司理賠的損失有墊付的醫療費14 500元、連帶賠償款55 923．68元、搶救醫療費2402．30元，合計72 825．98元。涉案事故發生時，段天國持有的機動車駕駛證為公安機關交通管理部門核發的B型駕照。

　　上述事實，有保險單、投保單、醫療費票據、機動車駕駛證、生效判決書和裁定書、當事人陳述等證據證實，足以認定。

　　本案的爭議焦點是：被告人保南京分公司是否應當理賠，如果應當理賠，如何確定理賠數額。

　　江蘇省南京市江寧區人民法院一審認為：

　　原告段天國與被告人保南京分公司簽訂的保險合同是雙方當事人真實意思表示，合法有效，應受法律保護。保險公司在被保險車輛發生交通事故時，應按照雙方當事人在涉案保險合同中的約定予以賠償。本案發生于2008年，應當適用2002年修訂的《中華人民共和國保險法》(以下簡稱保險法)。

　　關于涉案保險合同的爭議條款能否理解為“醫保外用藥不予理賠”的問題。涉案保險合同第二十五條第二款約定：“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”。對于該條規定，原告段天國與被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司認為，該條規定的含義是“醫保外用藥”不予理賠，段天國認為，該條款中的“國家基本醫療保險的標準”并無明確具體的含義，人保南京分公司將其定義為“醫療用藥的范圍”無法律依據。對此法院認為，《中華人民共和國合同法》第四十一條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。”因此，在涉案保險合同爭議條款的涵義不明確的情況下，應當作出不利于人保南京分公司的解釋。

　　即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應當結合保險合同的相關法律規定全面加以分析。從保險合同的性質來看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責條款決定著投保人的投保風險和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據保險法第十七條第一款、第十八條的規定：“保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容。保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”據此，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責任免除條款作明確說明，前述義務是法定義務，也是特別告知義務，這種義務不僅是指經過專業培訓而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關免責條款內容做出明確解釋，如合同當事人對保險人就保險合同的免責條款是否明確說明發生爭議，保險人應當負有證明責任，即保險人還必須提供其對有關免責條款內容做出明確解釋的相關證據，否則該免責條款不產生效力。本案中，人保南京分公司為證明已經盡到告知義務而提供的證據是涉案保險投保單的投保人聲明以及段天國的簽名，但該段聲明的內容并沒有對爭議條款的具體內容作出明確的解釋，不能證明人保南京分公司已經向段天國陳述了該條款包含“醫保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫保外用藥不予理賠”，也不能發生相應的法律效力。

　　此外，國家基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。旨在通過用人單位和個人繳費建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。為了控制醫療保險藥品費用的支出，國家基本醫療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是一份商業性的保險合同，保險人收取的保費金額遠遠高于國家基本醫療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠遠高于國家基本醫療保險。因此，如果按照被告人保南京分公司“醫保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進行解釋，就明顯降低了人保南京分公司的風險，減少了人保南京分公司的義務，限制了原告段天國的權利。人保南京分公司按照商業性保險收取保費，卻按照國家基本醫療保險的標準理賠，有違誠信。

　　綜上，被告人保南京公司根據涉案保險合同約定“醫保外用藥不予理賠”的主張不予支持。原告段天國未投保“不計免賠附加險”，涉案保險合同約定的保險條款已明確駕駛人在事故中負全部事故責任的免賠率為20％，人保南京分公司辯稱應扣除 20％免賠部分再予理賠的意見，符合涉案保險合同的約定，應予以支持。

　　據此，南京市江寧區人民法院于2010年5月19日判決：

　　被告人保南京分公司給付原告段天國保險理賠款58 260．78元。

　　一審宣判后，雙方當事人均未在法定期限內提起上訴，一審判決已經發生法律效力。