案情簡介

陳某因工外出辦事時不慎摔倒受傷，后在HJ醫院住院治療。經人社部門認定，陳某受到的事故傷害為工傷。2023年2月，陳某向某區社保中心申請工傷保險待遇支付。某區社保中心以陳某在非協議醫療機構進行非急救性治療為由，決定不予支付陳某的醫療費用。陳某不服，提起本案訴訟。

經查，HJ醫院不在該地區工傷保險醫療服務協議機構名單中。

法院審理

法院審理認為，根據《工傷保險條例》第三十條第二款規定：“職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。”《江蘇省人力資源和社會保障廳關于印發〈江蘇省工傷保險醫療管理暫行辦法〉的通知》第五條規定：“職工因工作原因遭受事故傷害或患職業病需要治療的，應到參保地行政區域內協議醫療機構就醫。情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，傷情穩定后應及時轉入參保地行政區域內協議醫療機構治療。”第十九條第二項規定：“工傷人員治療工傷期間發生的以下費用，工傷保險基金不予支付：（二）在非協議醫療機構進行非急救性治療發生的醫療費用。”本案陳某因工傷入住HJ醫院治療，該醫院并非該地區協議醫療機構。在非協議醫療機構進行非急救性治療發生的醫療費用，工傷保險基金不予支付。由于陳某的救治不屬于急救性治療，某區社保中心決定不予支付其工傷醫療費用，符合法律規定。因此，法院判決駁回陳某的訴訟請求。陳某不服上訴，二審法院判決駁回上訴、維持原判。

法官說法

在用人單位依法繳納工傷保險費的情況下，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療的，理應享受工傷醫療待遇，但根據《工傷保險條例》第三十條及《江蘇省工傷保險醫療管理暫行辦法》第五條規定，職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，只有在情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，傷情穩定后還應及時轉入參保地行政區域內協議醫療機構救治。所謂的工傷保險協議醫療機構，是指經工傷保險經辦機構評估并簽訂服務協議，為工傷人員提供工傷醫療服務的機構。

一般情況下，各地工傷保險經辦機構會適時公布本地區的協議醫療機構名單，協議醫療機構也會在經營場所顯著位置予以標注，職工在非緊急情況下因工受傷時應當選擇本區域內協議醫療機構治療，否則會直接影響相應工傷醫療費用的報銷。對于工傷職工需要轉往參保地行政區域以外的醫療機構治療的，或者在本市行政區域外發生工傷，在事故發生地醫療機構治療的，工傷職工或其親屬均應根據上述法律規定及時報告參保地工傷保險經辦機構，并根據不同情況辦理相應的審批、備案手續，避免因手續不齊全造成工傷醫療費用無法報銷的情況。