隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人們富起來的同時，對自身健康的風(fēng)險規(guī)避意識大幅提高，購買人身保險給予保障的人越來越多。理賠過程中，保險合同雙方往往因?yàn)閷ΡｋU條款的不同理解產(chǎn)生爭議。近日，如皋法院就審結(jié)了這樣一起案件。

2017年10月，宗某的配偶為宗某在A保險公司投保重大疾病保險，保險合同約定輕癥疾病按基本保險金額的20%給付輕癥疾病保險金，并豁免初次確診輕癥疾病之日以后的各期保費(fèi)，輕癥疾病中腎臟切除約定為“指因疾病或者意外傷害導(dǎo)致至少單側(cè)腎切除”。在保險期間內(nèi)，宗某因患病而實(shí)施了腹腔鏡左腎部分切除術(shù)，宗某即向A保險公司申請理賠，A保險公司以不符合保險合同約定的腎臟切除條款為由拒賠。

宗某向法院提起訴訟，要求A保險公司給付保險金2萬元并豁免后期保費(fèi)，同時提供A保險公司在2021年承保同類保險的保險合同，該保險合同中將腎臟切除列為中癥疾病并明確腎臟切除“指因疾病或意外傷害導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重?fù)p害，已實(shí)施了單側(cè)全腎切除手術(shù)。下列情況不在保障范圍內(nèi)：（1）部分腎切除手術(shù)；（2）因惡性腫瘤進(jìn)行的腎切除手術(shù)；（3）作為器官捐獻(xiàn)者而實(shí)施的腎切除手術(shù)”。

審理中，雙方對宗某所簽保險合同中的“至少單側(cè)腎臟切除”的理解存在爭議，宗某認(rèn)為單側(cè)腎臟切除應(yīng)包含單側(cè)腎全部切除以及單側(cè)腎部分切除，而A保險公司則認(rèn)為單側(cè)腎切除僅指單側(cè)腎全部切除。

如皋法院經(jīng)審理認(rèn)為，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案中，A保險公司與宗某訂立的保險合同，采用的是A保險公司提供的格式條款，根據(jù)條款中腎臟切除條款來看，并未明確定義僅指單側(cè)腎全部切除，即從文義上看應(yīng)包含單側(cè)腎全部切除或者部分切除。而A保險公司此后在2021年度承保并采用的同類保險條款即明確單側(cè)腎切除為全部切除，不包含部分切除。

故，在A保險公司與宗某對合同條款理解存在爭議的情況下，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人宗某的解釋，宗某所實(shí)施的左腎部分切除術(shù)符合保險責(zé)任范圍，A保險公司應(yīng)依法、依約承擔(dān)保險責(zé)任，最終判決A保險公司給付宗某保險金2萬元并豁免后期保費(fèi)。A保險公司不服，提起上訴，南通市中級人民法院判決駁回上訴，維持原判。

《民法典》明確，合同爭議條款以合同文本所用詞句本身的文義解釋為基礎(chǔ)，同時將相關(guān)條款聯(lián)系起來綜合分析判斷，通過整體解釋等方式探究合同真意。保險法對格式條款的理解存在爭議的情況也有明確規(guī)定，作為保險人理應(yīng)在其使用的保險條款中將相應(yīng)的術(shù)語、內(nèi)容予以明確，作出唯一解釋，以充分保障各方主體的合法權(quán)益。